Ambulant vor stationär bleibt eine politische Floskel, solange die Finanzierung das Gegenteil belohnt

Der Titel ist bewusst zugespitzt

Es wäre nicht korrekt zu behaupten, bei der Ambulantisierung sei politisch nichts geschehen.

Seit 2024 gibt es mit den Hybrid DRG eine sektorengleiche Vergütung für ausgewählte Eingriffe. Der Leistungskatalog wurde für 2026 deutlich erweitert und umfasst nun 904 OPS Kodes, nach 583 Kodes im Jahr 2025. Insgesamt existieren 69 Hybrid DRG Gruppen für das Jahr 2026. Die Vergütung erfolgt unabhängig davon, ob der Eingriff ambulant in einer Praxis oder in einem Krankenhaus durchgeführt wird.

Auch der Katalog für ambulantes Operieren wird weiterentwickelt. Ein beauftragtes Gutachten kam zu dem Ergebnis, dass von rund 35.000 untersuchten OPS Kodes fast 2.500 grundsätzlich für eine Ergänzung des ambulanten Katalogs infrage kommen könnten. Dabei handelt es sich um ein identifiziertes Potenzial, nicht um eine Aussage, dass jeder dieser Eingriffe bei jedem Patienten ambulant erfolgen sollte.

Die politische Richtung ist also erkennbar.

Trotzdem bleibt die Umsetzung aus meiner Sicht unvollständig.

Deutschland gibt weiterhin erheblich mehr für Krankenhäuser als für Arztpraxen aus

Die Gesundheitsausgaben in Deutschland lagen 2024 bei insgesamt 538,2 Milliarden Euro.

Davon entfielen 71,2 Milliarden Euro auf Arztpraxen und 131,6 Milliarden Euro auf Krankenhäuser. Diese Zahlen dürfen nicht als unmittelbarer Preisvergleich identischer Leistungen verstanden werden. Krankenhäuser versorgen andere Schweregrade, unterhalten stationäre Infrastruktur und übernehmen Notfall sowie Intensivversorgung. Die Größenordnung zeigt dennoch, welche wirtschaftliche Bedeutung die stationäre Versorgung weiterhin besitzt.

Eine stärkere Ambulantisierung kann stationäre Ressourcen dort freisetzen, wo sie tatsächlich benötigt werden.

Sie ist aber kein einfaches Sparprogramm.

Eine Leistung wird nicht dadurch günstiger, dass ihre Finanzierung unvollständig in den ambulanten Bereich verschoben wird.

Es werden nicht nur Eingriffe verlagert

Ein ambulanter Eingriff besteht nicht allein aus der Operation.

Es braucht eine medizinische Auswahl geeigneter Patienten, Voruntersuchungen, Aufklärung, gegebenenfalls Anästhesie, qualifiziertes Personal, geeignete Räume, hygienische Infrastruktur, Material, postoperative Überwachung und einen verlässlichen Umgang mit Komplikationen.

Zusätzlich müssen Schnittstellen zur weiteren Versorgung funktionieren.

Wer übernimmt die Nachbehandlung?

Was geschieht bei unerwarteten Beschwerden am Abend?

Welche Informationen erhält der weiterbehandelnde Arzt?

Wie werden Patienten versorgt, die zu Hause keine ausreichende Unterstützung besitzen?

Ambulantisierung bedeutet daher, vollständige Versorgungsverantwortung neu zu organisieren.

Wird lediglich die einzelne Leistung aus dem Krankenhaus herausgelöst, ohne die angrenzenden Prozesse mitzudenken, entsteht keine bessere Versorgung.

Es entsteht eine neue Schnittstelle.

Gleiche Vergütung ist ein sinnvoller Ansatz, aber noch keine Garantie

Bei den Hybrid DRG gibt es keine freie Wahl zwischen der Abrechnung nach EBM und der sektorengleichen Fallpauschale. Ist ein Eingriff dem Hybrid System zugeordnet, muss die entsprechende Pauschale verwendet werden.

Diese Pauschale umfasst grundsätzlich die Untersuchungen und Behandlungen im unmittelbaren Zusammenhang mit dem Eingriff, einschließlich der Sachkosten in der operierenden Einrichtung. Sie kann nur einmal abgerechnet werden und muss zwischen beteiligten Leistungserbringern aufgeteilt werden.

Diese Systematik schafft einen gemeinsamen Preis für beide Sektoren. Das ist grundsätzlich folgerichtig.

Sie verlagert aber auch das Kostenrisiko auf den Leistungserbringer.

Ob ein Eingriff ambulant wirtschaftlich erbracht werden kann, hängt von Personalaufwand, Materialkosten, Schweregrad, Auslastung und organisatorischer Effizienz ab.

Eine Pauschale, die bei idealen Standardfällen ausreicht, kann bei komplexeren Fällen problematisch sein.

Die stärkere Differenzierung der Hybrid DRG nach Schweregraden im Jahr 2026 ist deshalb ein sinnvoller Entwicklungsschritt. Es muss jedoch regelmäßig geprüft werden, ob die Unterschiede der realen Versorgung ausreichend abgebildet werden.

Die Investitionslogik ist unterschiedlich

Krankenhäuser werden in Deutschland grundsätzlich dual finanziert. Die Länder sind für Investitionskosten wie Gebäude und Geräte zuständig, während die Krankenkassen die Betriebskosten der Behandlung finanzieren. In der Praxis ist auch die Investitionsfinanzierung der Krankenhäuser nicht vollständig ausreichend. Die gesetzliche Struktur sieht diese Aufteilung aber ausdrücklich vor.

Ambulante Praxen und MVZ müssen Geräte, Umbauten, Digitalisierung und Personalentwicklung dagegen im Wesentlichen aus ihren Erlösen oder über Kredite finanzieren. Die KBV weist deshalb regelmäßig auf einen Investitionsbedarf im ambulanten Bereich hin. Diese Einschätzung ist eine Interessenposition der vertragsärztlichen Selbstverwaltung, verweist aber auf einen realen strukturellen Unterschied der Finanzierungssysteme.

Wer mehr operative Leistungen ambulant erbringen lassen möchte, muss diese Investitionsfrage beantworten.

OP Räume, Steriltechnik, medizinische Geräte, IT Sicherheit und qualifiziertes Personal entstehen nicht allein durch eine neue Abrechnungsposition.

Ambulantisierung benötigt Planungssicherheit

Investitionsentscheidungen werden für mehrere Jahre getroffen.

Ein MVZ, das zusätzliche operative Kapazitäten aufbauen soll, muss Räume anmieten, Geräte beschaffen, Personal qualifizieren und Prozesse entwickeln.

Solche Entscheidungen sind nur vertretbar, wenn die rechtlichen und wirtschaftlichen Rahmenbedingungen ausreichend stabil sind.

Jährlich wechselnde Leistungskataloge, kurzfristige Vergütungsänderungen und unklare Abgrenzungen erhöhen das Risiko.

Das kann dazu führen, dass medizinisch sinnvolle ambulante Kapazitäten nicht aufgebaut werden, obwohl sie gesundheitspolitisch gewünscht sind.

Planungssicherheit bedeutet dabei nicht, jede Vergütung dauerhaft unverändert zu lassen. Sie bedeutet, Veränderungen frühzeitig anzukündigen, nachvollziehbar zu begründen und Übergänge realistisch zu gestalten.

Das Personal muss mitgedacht werden

Ambulantisierung wird häufig als Verlagerung von Fällen diskutiert.

Tatsächlich ist sie auch eine Verlagerung von Arbeit.

Mehr ambulante Operationen benötigen Ärzte, Anästhesisten, Medizinische Fachangestellte, OP Personal und administrative Unterstützung.

Diese Fachkräfte stehen nicht automatisch zur Verfügung.

Werden zusätzliche Leistungen ohne entsprechende Personalressourcen in den ambulanten Bereich verschoben, konkurrieren sie mit der bestehenden Sprechstundenversorgung.

Das kann dazu führen, dass zwar mehr ambulant operiert wird, gleichzeitig aber weniger Kapazität für konservative Versorgung vorhanden ist.

Eine erfolgreiche Strategie muss deshalb die Qualifikation und Finanzierung des notwendigen Personals berücksichtigen.

Nicht jeder mögliche ambulante Eingriff ist für jeden Patienten geeignet

Ambulantisierung muss sich an medizinischer Eignung und Patientensicherheit orientieren.

Alter allein ist kein ausreichendes Entscheidungskriterium. Relevant sind unter anderem Begleiterkrankungen, Narkoserisiko, soziale Versorgung, Mobilität, Entfernung zur Einrichtung und die Möglichkeit, bei Komplikationen schnell Hilfe zu erhalten.

Der AOP Vertrag berücksichtigt deshalb Kontextfaktoren, die eine stationäre Durchführung begründen können.

Aus meiner Sicht ist das entscheidend.

Die politische Zielsetzung darf nicht dazu führen, dass ambulante Behandlung zum Selbstzweck wird.

Der richtige Versorgungsort ist der Ort, an dem ein geeigneter Patient sicher, qualitativ hochwertig und wirtschaftlich angemessen behandelt werden kann.

Ambulant vor stationär darf nicht ambulant ohne Infrastruktur bedeuten

Der ambulante Bereich kann einen erheblichen Teil der Versorgung effizient übernehmen.

Das beweisen Praxen und MVZ täglich.

Gerade deshalb sollte die Ambulantisierung nicht als bloße Möglichkeit zur kurzfristigen Kostensenkung verstanden werden.

Sie ist eine strukturelle Neuordnung der Versorgung.

Dafür müssen Finanzierung, Investitionen, Personal, Haftung, Qualitätssicherung und Nachbehandlung gemeinsam geregelt werden.

Wer nur den Fall verlagert, aber die Voraussetzungen nicht schafft, verschiebt das Problem von einem Sektor in den anderen.

Fazit

Der Grundsatz ambulant vor stationär ist medizinisch und gesundheitsökonomisch plausibel.

Die Erweiterung der Hybrid DRG und des ambulanten Operationskatalogs zeigt, dass inzwischen konkrete Schritte unternommen werden.

Der Erfolg wird sich aber nicht an der Zahl neuer Kodes messen lassen.

Er wird sich daran zeigen, ob ambulante Leistungserbringer die zusätzlichen Aufgaben sicher, wirtschaftlich und dauerhaft übernehmen können.

Ambulantisierung funktioniert nur, wenn nicht allein die Leistung verlagert wird.

Kapital, Personal, Verantwortung und eine verlässliche Vergütung müssen folgen.